Hérnia de disco fisioterapia: saiba mais sobre o assunto

Já ouviu falar em hérnia de disco? A palavra hérnia significa projeção ou saída através de uma fissura ou orifício, de uma estrutura contida. Neste caso, a estrutura contida é o disco intervertebral, uma estrutura cartilaginosa localizada entre duas vértebras da coluna vertebral. Esse disco intervertebral é composto de três partes. Uma parte central gelatinosa, chamada núcleo pulposo ou líquido viscoso, circundada por um anel, que mantém esse núcleo no seu interior. O núcleo gelatinoso serve como um amortecedor de cargas na coluna. A outra parte é periférica composta de tecido cartilaginoso chamado anel fibroso; e a terceira é uma parte superior e inferior chamada placa terminal. Assim, a hérnia de disco ocorre quando há o vazamento do líquido pulposo através de uma fissura do seu anel fibroso, migrando de seu local original em direção ao canal medular ou para os espaços por onde se encontram as raízes nervosas. Desse modo, provoca-se uma compressão dessas raízes nervosas, correspondente à hérnia de disco ou à protrusão, causando os mais diversos sintomas.

Anatomia da Coluna

A hérnia de disco pode se dar na coluna vertebral.

A hérnia de disco pode se dar naentre as articulações da coluna vertebral.

A coluna vertebral é o suporte principal do eixo do corpo, que consiste de 26 ossos articulados em uma estrutura curva e flexível. Ela se estende a partir do crânio até a pelve, onde transmite o peso do tronco para os membros inferiores. A coluna também envolve e protege a delicada medula espinal e fornece pontos de articulação para as costelas e para inserção dos músculos do pescoço e do dorso. No feto e na criança, a coluna é formada por 22 ossos separados, chamadas de vértebras. No segmento inferior, nove dessas vértebras se fundem para formar dois ossos: o sacro e o cóccix. As 24 vértebras restantes permanecem como vértebras individuais, que se unem através dos discos intervertebrais.

Regiões e curvaturas

Em um adulto, a coluna vertebral tem, aproximadamente, 70 cm de comprimento e apresenta cinco regiões:

Coluna cervical: apresenta 7 vértebras cervicais
Coluna torácica: 12 vértebras torácicas
Coluna lombar: 5 vértebras lombares
Sacro: 5 vértebras fundidas
Cóccix: 4 vértebras fundidas

A partir de uma vista lateral são visíveis quatro curvaturas que dão à coluna vertebral uma forma de S. As curvaturas cervical e lombar são côncavas posteriormente, enquanto que as curvaturas torácicas e sacral são convexas. As curvaturas servem para aumentar a resistência da coluna, permitindo que funcione como uma mola, ao invés de uma haste rígida e reta.

Ligamentos

A coluna vertebral é mantida em posição por um elaborado sistema de suportes, propiciado por diversos ligamentos do dorso e músculos do tronco. Os principais ligamentos de suporte são os ligamentos longitudinais anteriores e posteriores, que correm verticalmente ao longo das superfícies anterior e posterior dos corpos das vértebras, do pescoço até o sacro. O ligamento longitudinal anterior é amplo e fixa-se bem tanto às vértebras ósseas como aos discos intervertebrais. Esse ligamento anterior espesso impede a hiperextensão da coluna. O ligamento longitudinal posterior é mais estreito e relativamente fraco, e fixa-se apenas aos discos intervertebrais, ajudando a evitar o movimento de hiperflexão. Vários outros ligamentos conectam cada vértebra, superior e inferiormente. Entre eles está o ligamento amarelo (flavo), que conecta lâminas de vértebras adjacentes. Com tecido conjuntivo elástico o ligamento amarelo é muito forte, se estirando à medida que nos curvamos para frente, retrocedendo em seguida à medida que voltamos para uma posição ereta.

Discos intervertebrais

Cada disco intervertebral é uma almofada de amortecimento, composta pelo núcleo pulposo e um colar externo com cerca de 12 anéis concêntricos, o anel fibroso. Cada núcleo pulposo é gelatinoso e permite à coluna absorção de estresse compressivo. Já a função do anel fibroso é conter o núcleo pulposo, limitando sua expansão quando a coluna é comprimida. Os anéis também funcionam como uma cinta para manter as vértebras adjacentes juntas, resistindo à tensão sobre a coluna e absorvendo forças de compressão. Os discos vertebrais têm função de amortecedores durante uma caminhada, saltos e corridas. Nos pontos de compressão, os discos achatam-se formando uma pequena saliência ao longo do perímetro entre os corpos das vértebras adjacentes. Na região lombar os discos são mais espessos que na região cervical. Juntos, os discos intervertebrais são responsáveis por 25% da altura da coluna vertebral. Por causa da compressão e de perda de fluido do núcleo pulposo, eles se achatam ao final do dia.

Tipos de hérnia de disco

Há vários tipos de hérnia de disco.

As hérnias de disco podem ser classificadas de acordo com sua morfologia, localização e evolução. Sendo assim, quanto à morfologia, podem ser:

Protrusas: quando a base de implantação sobre o disco de origem é mais larga que qualquer outro diâmetro. Assim, o disco se torna saliente, sem ruptura do anel fibroso.

Extrusas: quando a base de implantação sobre o disco de origem é menor que algum dos seus outros diâmetros ou quando houver perda no contato do fragmento com o disco.

Seqüestradas: quando um fragmento migra dentro do canal, para cima, para baixo ou para o interior do forâmen ou canal medular. Neste caso, ocorre perfuração do anel fibroso ou rompimento da parede do disco, acarretando no deslocamento do material discal (parte do núcleo pulposo) para o interior do espaço epidural. A lesão acarreta uma pressão sobre a medula espinhal, causando mielopatia, pressão sobre a cauda equina, acarretando síndrome da cauda equina ou pressão sobre as raízes nervosas. A quantidade de pressão sobre os tecidos nervosos determina a gravidade do déficit neurológico.

E quanto à evolução podem ser agudas (com menos de 3 meses de evolução) ou crônicas, dependendo da localização abaixo:

Zona Central;
Recesso lateral;
Foramên;
Zona extraforaminal.

Sintomas da hérnia de disco

Os sintomas da hérnia de disco costuma se manifestar com dores na coluna.

Os sintomas mais comuns são dores localizadas dependendo das regiões afetadas pela lesão. Essas dores geralmente aparecem depois de ataques sucessivos de dor localizada. Normalmente, percebidas como uma dor aguda, que se inicia de forma súbita, podendo irradiar da coluna para outras partes do corpo ao longo da distribuição inteira da raiz envolvida ou afetar somente uma parte desta raiz. Quando a hérnia está localizada na coluna cervical as dores se irradiam para os braços, mãos e dedos. Caso a hérnia de disco seja lombar, as dores se irradiam para as pernas e pés. Em ambos os casos, a coluna pode manter-se rígida, podendo desaparecer a lordose lombar, o espasmo muscular pode ser proeminente e a dor se exacerbar na extensão da coluna e ser aliviada em flexão lenta. Algumas pessoas podem também relatar parestesia e perda sensorial com fraqueza motora no miótomo suprido pela raiz pressionada pela hérnia. O paciente pode também sentir formigamentos, dormência nos membros e ausência de reflexos. Nos casos mais graves, pode haver perda de força nas pernas e incontinência urinária.

Causas da hérnia de disco

As causas da hérnia de disco podem ser várias.

A coluna é de suma importância, pois é o centro de equilíbrio do sistema musculoesquelético do ser humano. Não é à toa que muitas lesões da coluna vertebral são atribuídas ao desequilíbrio e desalinhamento desta estrutura, ou seja, a má postura. Fatores hereditários são os que mais provocam hérnia de disco, no entanto, traumas de repetição, traumas direto agudos à região cervical ou lombar, fortes o suficiente para romper o anel fibroso, fumo e a idade avançada também são motivos de lesões degenerativas. O sedentarismo é um fator determinante para dores nas costas provenientes da hérnia de disco e de outras doenças. Entre os fatores ocupacionais associados aos riscos aumentados de dor lombar estão:

Trabalho físico pesado e repetitivo;
Postura de trabalho estática;
Inclinar e girar o tronco frequentemente;
Levantar, empurrar e puxar;
Vibrações;
Quedas;
Desgastes ao longo do tempo por má postura;
Excesso de peso;
Disfunções biomecânicas não corrigidas;
Forças excessivas, esforços repetitivos e tensão prolongada sobre o mecanismo hidráulico;
Presença de um anel defeituoso.

Diagnóstico e exames de hérnia de disco

Existem diversas formas de se diagnosticar a hérnia de disco.

O diagnóstico pode ser feito clinicamente, com base no histórico clínico, exame físico e exames de imagem, levando em conta as características dos sintomas e o resultado do exame neurológico. Exames como Raio-X, tomografia e ressonância magnética ajudam a determinar o tamanho da lesão e em que exata região da coluna está localizada. Inicialmente, em casos agudos, o diagnóstico pode ser feito puramente de forma clínica, observando o quadro do paciente sem necessidade de exames complementares. Caso os sintomas persistam ou piorem, nos casos crônicos ou sinais de alarme (trauma, febre, dor noturna e etc.), devem-se solicitar exames de imagem. As radiografias simples não mostram a hérnia de disco em si, mas mostram alterações que podem sugerir a presença de um disco inflamado. O raio-x pode revelar alterações da coluna que são compatíveis com doença degenerativa discal, como osteófitos, diminuição do espaço intervertebral, translações do corpo vertebral, hipertrofia de facetas e desalinhamentos sagitais. Já a ressonância magnética é o melhor exame para o diagnóstico de hérnia de disco, por ser superior à tomografia computadorizada. Entre as inúmeras vantagens da ressonância magnética, pode-se destacar:

ausência de radiação ionizante,
visão clara do cone medular,
visão clara do forame intervertebral,
fácil distinção entre infecção, tumor, hérnia, fibrose e etc.
possibilidade do uso do contraste.

Tratamento para hérnia de disco

Há váriso tratamentos para a hérnia de disco.

O tratamento para hérnia de disco consiste em um programa fisioterapêutico que utiliza técnicas de fisioterapia manual, mesa de tração eletrônica, mesa de descompressão dinâmica, estabilização vertebral e exercícios de musculação. Durante todo o tratamento, o objetivo é melhorar o grau de mobilidade músculo-articular, diminuir a compressão no complexo disco vértebras e facetas, dando espaço para nervos e gânglios, fortalecer os músculos profundos e posturais da coluna vertebral através de exercícios terapêuticos específicos enfatizando o controle intersegmentar da coluna lombar, cervical, quadril e ombros.

Hérnia de disco fisioterapia

O tratamento para hérnia de disco fisioterapia vai depender de qual estágio a doença se encontra: agudo, subagudo ou crônico.

Estágio agudo

O paciente deve se envolver em todos os aspectos do tratamento e ser informado a respeito da progressão, resultados previstos, tempo de recuperação, precauções e contraindicações. Neste estágio, é feito o uso de modalidades físicas (TENS e termoterapia) e massagem para diminuir a dor e o edema provenientes de sintomas agudos, pois durante uma inflamação aguda é comum a dor constante. Além disso, o paciente é instruído a identificar e assumir a posição da coluna que seja mais confortável para reduzir os seus sintomas. Normalmente, usam-se inclinações pélvicas para o posicionamento lombar e flexões e retificações de cabeça e queixo para posicionamento da coluna cervical. O colete ou colar cervical pode ser usado para ensinar o paciente a usar o posicionamento passivo para manter a posição funcional durante a fase aguda. Em seguida, assim que possível, o fisioterapeuta pode ensinar o paciente a ativar os músculos intrínsecos, dependendo da região afetada: lombar ou cervical. Para ativar a musculatura intrínseca da lombar é usada a manobra de “encolher a barriga” para ativar o músculo transverso do abdômen e uma leve contração de abaulamento do multífido. E para ativar a musculatura intrínseca dos músculos longo do pescoço e multífido, são usadas as flexões suaves da cabeça e leve retificação da lordose cervical em decúbito dorsal. Assim que o paciente aprende a ativar músculos intrínsecos, movimentos simples de membros superiores e inferiores com estabilização de coluna podem ser acrescentados na conduta.

Estágio Subagudo

Quando o processo inflamatório e a dor do paciente estiverem controlados, o fisioterapeuta pode avançar com o paciente para um programa de exercícios de resistência à fadiga e fortalecimento. Nesse estágio não é recomendado o uso de modalidades físicas para modular a dor, pois a ênfase é no aumento da percepção postural, força, mobilidade e controle da coluna do paciente em relação com a modulação da dor. A mobilização e o alongamento devem ser realizados para melhorar a flexibilidade do paciente, pois a diminuição da flexibilidade articular, muscular e fáscias podem restringir a habilidade do paciente de assumir o alinhamento normal da coluna. Os exercícios devem progredir, aumentando-se os desafios para melhorar o controle, resistência e força dos músculos estabilizadores de coluna. Além disso, durante este estágio, o paciente é instruído com métodos para corrigir sobrecargas posturais repetitivas que podem ocorrer durante a realização de suas atividades de vida profissional. Como por exemplo, ficar muito tempo sentado em frente ao computador, falar ao telefone com a cabeça inclinada, inclinar-se repetidamente para a frente, etc. E mais, é sempre bom realizar mudanças frequentes de posição e movimentos ao longo da ADM livre da dor.

Fase Crônica

Se o paciente for corretamente tratado na fase aguda e subaguda com exercícios realizados de forma apropriada, provavelmente eles apresentarão comprometimentos mínimos que não vão interferir nas atividades de vida diária. Porém, pessoas que trabalham manuseando materiais pesados (trabalhador braçal, bombeiro, cuidador de crianças) ou que participam de atividades esportivas de alta demanda podem precisar de um tempo adicional de reabilitação para retornar à suas atividades sem riscos de uma nova lesão. Nessa fase são enfatizados o condicionamento e controle da coluna durante as atividades de alta intensidade e repetitivas.

Hérnia de disco: Fisioterapia Manual

A disfunção dos tecidos moles pode alterar o movimento articular e diminuir a eficácia da mobilização-alongamento da articulação. É por isso que o tratamento, frequentemente, começa com este procedimento, visando diminuir a dor e o espasmo muscular ou aumentar a mobilidade dos tecidos moles. Esses procedimentos auxiliares podem também tornar mais fácil a realização da mobilização das articulações, produzindo um efeito mais duradouro. Dentre as técnicas de fisioterapia manual utilizamos a Osteopatia, Maitland, Mulligan e mobilizações articulares. A fisioterapia manual utiliza como instrumento as mãos do terapeuta, utilizando técnicas como massagens, mobilizações, cinesioterapia para treino de força, flexibilidade, coordenação e equilíbrio, além de promover estabilização segmentar para reestabelecer a mobilidade articular. Alguns pacientes se beneficiam da manipulação da coluna durante os estágios iniciais da fisioterapia. A mobilização manual suave ajuda a relaxar os espasmos e reduzir o edema, reduzindo também a dor. A pompage é um trabalho miotensivo com mobilização somada ao deslizamento das fáscias, que tem como objetivo o relaxamento muscular, melhora na nutrição circulatória dos tecidos moles e articulações, quebra de contraturas/encurtamentos/retrações e restauração do formato ou comprimento.

Pilates

O Pilates é considerado uma técnica manual na reabilitação da hérnia de disco, muito indicada no processo de reabilitação de casos agudos e subagudos de hérnia de disco. A técnica foi desenvolvida por Joseph Pilates, tendo como base um conceito conhecido por contrologia que consiste no controle consciente de todos os movimentos musculares do corpo, unindo os melhores princípios das filosofias e exercícios orientais e ocidentais. O Pilates visa à movimentação correta de todos os grupos musculares do corpo, com a aplicação de princípios das forças que atuam em cada um dos ossos do esqueleto, e um completo conhecimento dos mecanismos funcionais do corpo. É um método que preconiza alcançar um desenvolvimento uniforme do corpo, objetivando uma melhora no condicionamento físico e mental através de exercícios globais. Isto é, que exigem um trabalho do corpo inteiro, utilizando diferentes aparelhos e equipamentos. Através dos seus princípios, concentração, fluidez, controle, respiração, centro de força, e postura, o paciente melhora sua consciência corporal, flexibilidade, equilíbrio e força muscular. Durante os desempenho do Pilates, o treina-se a região abdominal e lombo pélvica, conjunto músculos conhecidos por core ou powerhouse. A estabilidade dessa região depende da combinação da musculatura global (músculos superficiais ao redor do abdômen e pelve) e musculatura local (músculos intrínsecos da parede abdominal) para a reabilitação e diminuição da dor na hérnia de disco.

RPG

O RPG foi baseado na compreensão das cadeias musculares posturais, como um método de alongamento muscular ativo, com o princípio de alongar em conjunto os músculos antigravitários.

Mesa de tração eletrônica

Muitas pesquisas foram realizadas nos EUA que comprovassem o sucesso das técnicas de tração no tratamento das discopatias e doenças degenerativas da coluna vertebral. Assim, fabricantes de equipamentos terapêuticos e cientistas americanos investiram seriamente em aprimorar técnicas seguras e eficazes na utilização de tração vertebral para melhorar seus benefícios. A tração tem o benefício mecânico de separar temporariamente as vértebras, causando deslizamento mecânico das articulações facetárias na coluna e aumentar o tamanho dos forames intervertebrais. Quando realizado de forma intermitente, o movimento pode reduzir a congestão circulatória e aliviar a pressão sobre a dura-máter, vasos sanguíneos e raízes nervosas nos forames intervertebrais. A mesa de tração eletrônica é aplicada por um gerador elétrico de tração em uma mesa comercial, partida e montada com um gerador elétrico de tração e seu cabo, mentoneira e correias. Pode ser usado tanto na coluna cervical ou lombar.

Mesa de Flexão-descompressão

O equipamento permite o controle total sobre a mobilidade da coluna vertebral do paciente, permitindo movimentos de flexão, extensão, látero-flexão e rotação. Desta forma, o tratamento pode ser realizado de forma mais confortável e mais precisa.

Estabilização Segmentar Vertebral

A técnica de estabilização segmentar vertebral foi desenvolvida na Austrália com o objetivo de fortalecer os músculos profundos da coluna vertebral e melhorar o grau de estabilidade vertebral. O método é muito utilizado durante o primeiro mês de tratamento para o fortalecimento baseado na conscientização da contração muscular, através do treinamento resistido dos multífidos e transverso do abdômen e da estimulação proprioceptiva. Os exercícios de estabilização são essenciais para promover uma base para os movimentos de membros superiores e inferiores, para suportar cargas e para proteger a medula e raízes nervosas. Todos os exercícios têm como objetivos melhorar a força, resistência e controle motor dos músculos abdominais e lombares, com ênfase dos músculos profundos do tronco, em especial o transverso do abdômen e multífidos. É importante o treinamento de outros músculos paravertebrais, abdominais, diafragma e musculatura pélvica, para que o tratamento seja eficaz na redução da dor. Um bom equipamento para ser usado é o Stabilizer.

Musculação

A musculação pode fazer parte da reabilitação após o término do tratamento de hérnia de disco fisioterapia. É uma das alternativas fundamentais para manter os benefícios decorrentes do tratamento. Para tanto, serão necessários estímulos frequentes e graduais para garantir a integridade das estruturas músculo-esqueléticas envolvidas e prevenir novas crises. Uma opção eficiente e segura é aderir a um programa de exercícios de musculação que incluam os principais componentes da aptidão física relacionados à saúde (potência aeróbica, força e flexibilidade) ajustados de acordo com a situação da doença. A musculação utiliza como técnica uma série de repetições de exercícios com diferentes metodologias, podendo ser utilizada para melhorar o desempenho de atletas, no desenvolvimento do volume muscular, e para fins estéticos ou de saúde, auxiliando no tratamento de doenças musculares ósseas, como a hérnia de disco, e metabólicas, pois melhoram a mobilidade e a postura, entre outros.

O papel do fisioterapeuta

A fisioterapia pode ajudar a tratar a hérnia de disco.

O fisioterapeuta é o profissional habilitado para desempenhar o tratamento de hérnia de disco fisioterapia. Normalmente, ele realiza uma avaliação antes para identificar a causa exata do problema e traçar uma conduta para diminuir a dor do paciente e reabilitá-lo para realizar suas atividades normais sem ser prejudicado. Para isso, ele estabelece junto ao paciente objetivos que promovam a analgesia, fortalecimento da região e estabilização vertebral do local onde a hérnia de disco está localizada. O objetivo principal é impedir que a doença progrida e evitar a formação de novas hérnias. Além da reabilitação, o fisioterapeuta também costuma orientar o paciente sobre como realizar suas atividades, para evitar movimentos e posicionamentos que possam piorar o quadro ou até mesmo causar novos problemas.

Cuidados e Restrições

Como a hérnia de disco pode ser recorrente, existem algumas contraindicações a movimentos específicos da coluna vertebral, a fim de evitar maiores danos futuros. A extensão da coluna é contraindicada:

Quando nenhuma posição ou movimento diminui ou centraliza a dor descrita;
Quando está presente uma anestesia em sela e/ou fraqueza de bexiga (pode indicar lesão medular ou de cauda equina);
Quando um paciente está com uma dor tão extrema que mantém o corpo rigidamente imóvel em qualquer tentativa de correção.

Já a flexão da coluna deve ser evitada quando a extensão alivia os sintomas ou quando os movimentos de flexão aumentam a dor ou levam sintomas para a periferia.

Conclusão

A hérnia de disco é uma das condições musculoesqueléticas mais frequentes, sendo responsável por grande parte das doenças da coluna. Ela está relacionada ao deslocamento da parte interna do disco intervertebral comprimindo os vasos, sendo mais comum nas regiões cervical e lombar. A hérnia de disco costuma causar dor, diminuição da mobilidade e sintomas neurológicos dos dermátomos e possivelmente miótomos das raízes nervosas afetadas. Na maioria dos casos, é tratada através de tratamento conservador, como a hérnia de disco fisioterapia. O fisioterapeuta deverá conhecer a anatomia e fisiologia da coluna vertebral e discos e a fisiopatologia da hérnia discal, pois são nessas informações que se baseiam toda a abordagem fisioterápica. Assim, o tratamento da hérnia de disco fisioterapia proposto deverá ser traçado de acordo com os resultados obtidos na avaliação do paciente. Ao seguir o tratamento da forma correta, o paciente com hérnia de disco pode realizar suas atividades diárias sem maiores prejuízos e com mais qualidade de vida.